Техника выполнения эпидуральной анестезии

Техника выполнения эпидуральной анестезии

Техника выполнения анестезии похожа на выполнение спинномозговой анестезии, но необходимо произвести пункцию так, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку. Используется специальная игла Туохи, позволяющая легко провести по ней катетер в эпидуральную клетчатку.

После анестезии кожи подкожной клетчатки иглой с мандреном прокалывают надоститую и межостистую связки, т.е. на глубину около 5 см. Далее мандрен из иглы извлекают и присоединяют шпиц с 0,9%раствором хлорида натрия. Наполнять шприц раствором анестетика нельзя, поскольку при ошибочной пункции твердой мозговой оболочки можно случайно ввести в субарахноидальное пространство недопустимо большую дозу анестетика.

Далее иглу осторожно продвигают дальше через желтую связку до ее попадания в эпидуральную клетчатку. Идентификацию попадания в эпидуральное пространство можно провести несколькими способами:

Признак «потери сопротивления».При прохождении иглы через желтую связку надавливание на поршень шприца вызывает ощущение пружинящего сопротивления, при попадании кончика иглы в эпидуральную клетчатку возникает ощущение «провала», поршень свободно идет вперед.

Воздушный пузырек. В шприце с физиологическим раствором, присоединенным к пункционной игле находится небольшой пузырек воздуха. Во время прохождения связок при надавливании на поршень пузырек сжимается. Поршень оказывает пружинящее сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство пузырек сразу перестает сжиматься, пружинящее сопротивление пропадает.

Признак подвешенной капли. На павильон иглы подвешивается капля физиологического раствора. При попадании конца иглы в эпидуральную клетчатку на вдохе капля втягивается в иглу. Аналогично можно поступить, присоединив к игле тонкую прозрачную трубку (венозный катетер) со столбиком жидкости.

Сразу после идентификации эпидурального пространства продвижение иглы необходимо прекратить и убедившись в отсутствии поступления по игле крови и ликвора, вводить анестетик. Поступление по игле крови говорит о ранении венозного сплетения. В этом случае необходимо повторить пункцию на 1 позвонок выше или ниже. Поступление по игле ликвора говорит о пункции субарахноидального пространства. В этом случае, по мнению одних авторов возможно (и в большинстве случаев рационально) выполнение спинномозговой анестезии. Другие специалисты считают, что можно вытянуть иглу на несколько миллиметров до прекращения поступления ликвора и дальше следует производить катетеризацию эпидурального пространства. Вероятность попадания катетера и вводимого анестетика в прокол твердой мозговой оболочки, по их мнению крайне мала

По уровню пункции различают:

высокую эпидуральную анестезию (в грудном отделе): уровень пункции между Th2 и Th3 дает анестезию грудной клетки; между Th7 и Th8 — верхней половины живота; между Th10 и Th11 — нижней половины живота;

среднюю эпидуральную анестезию (верхнепоясничный отдел): пункция между L1 и L2 дает анестезию нижней половины брюшной полости;

нижнюю эпидуральную анестезию (нижнепоясничный отдел): введение анестетика между L3 и L4 дает анестезию промежности и нижних конечностей.

После идентификации попадания иглы Туохи в эпидуральное пространство по ней вводят пластиковый катетер, который продвигают на 3-5 см в краниальном направлении, после чего иглу осторожно удаляют. Во многие фирменные одноразовые наборы для эпидуральной анестезии входят катетеры с рентгенконтрастной меткой на конце, которая позволяет при необходимости контролировать положение катетера. Катетер фиксируют к коже вдоль позвоночника лейкопластырем, а его конец его выводят на область надплечья. К концу катаетера присоединяется адаптор. Введение медикаментов в катетер производят только через бактериальный фильтр.

После катетеризации вводят тест-дозу местного анестетика (2-3 мл) с целью исключить вероятность попадания катетера в субарахноидальное пространство. Если через 3 минуты не развивается спинальный блок, вводят основную дозу препарата (см. таблицу 2) в 15-20 мл раствора, при выполнении нескольких пункций для получения большей зоны анестезии, общее количество раствора не должно превышать 20-30 мл. При добавлении к растворам анестетиков адреналина (1:2000) за счет замедления адсорбции продолжительность их действия увеличивается в 1,5-2 раза, а максимальная доза может быть увеличена на 20-25%.

Техника установки эпидурального катетера

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к способам постановки эпидурального катетера при проведении эпидуральной анальгезии у юных рожениц.

Известен способ постановки эпидурального катетера при проведении эпидуральной анальгезии у юных рожениц, при котором проводят асептическую обработку и местную анестезию места пункции, между остистыми отростками L2-L3 вводят иглу Туохи №16-18G в сагиттальной плоскости, после ощущения провала удаляют мандрен и присоединяют шприц низкого сопротивления с физиологическим раствором, продвигают иглу до потери сопротивления для физиологического раствора в шприце, затем отсоединяют шприц, вставляют катетер в иглу и ведут его через иглу в эпидуральном пространстве в краниальном направлении, а затем проводят аспирационную пробу и вводят «тест-дозу» местного анестетика (лидокаин 2% — 1,5 мл), после чего накладывают асептическую повязку и укладывают пациентку на правый или левый бок, меняя положение каждые 60 мин.

При проведении эпидуральной анальгезии таким способом часто возникают осложнения, а именно канюляция эпидуральной вены катетером. Патентный поиск, обзор отечественной и зарубежной литературы не выявил решений, позволяющих решить данную проблему.

Задачей изобретения является разработка способа, который будет направлен на снижение риска развития эпидуральной гематомы и непреднамеренного введения местного анестетика в кровоток у юных рожениц.

Указанная задача решается тем, что постановку эпидурального катетера осуществляют способом «брандспойта», который позволяет расширить эпидуральное пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью, окружающей эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. Осуществляется это путем инфильтрации 5-7 мл физиологического раствора перед продвижением эпидурального катетера.

Способ осуществляется следующим образом.

При выполнении катетеризации эпидурального пространства: положение пациентки лежа на боку с приведенными ногами либо сидя с выгнутой спиной. После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками L2-L3 вводится игла Туохи №16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления, заполненный физиологическим раствором. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце. Шприц отсоединяем. Отсутствие вытекания спинномозговой жидкости из иглы говорит о целостности твердой мозговой оболочки. Вставляем в иглу катетер и продвигаем его через иглу. К наружному концу катетера присоединен шприц с физиологическим раствором. Катетер медленно и непрерывно продвигают правой рукой в эпидуральном пространстве в краниальном направлении, а левой постоянно оказывают давление на поршень шприца. Таким образом, одновременно осуществляется инфильтрация физиологического раствора под давлением, тем самым раздвигая и расширяя рыхлую соединительную ткань эпидурального пространства вместе с эпидуральными венами. Катетер устанавливается в эпидуральном пространстве на глубину 4-5 см. Затем проводится аспирационная проба. Вводится «тест-доза» — лидокаин 2%-1,5 мл, при помощи которой определяется, попал ли местный анестетик в системный кровоток или в субарахноидальное пространство. Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на правый или левый бок, меняя положение каждые 60 мин.

В Амурском областном перинатальном центре проведено исследование, посвященное оценке методики постановки эпидурального катетера способом «брандспойта». Было отобрано 80 пациенток в возрасте от 15 до 19 лет. В соответствии с заявляемым способом было обезболено 40 пациенток (основная группа) и 40 пациенток, которым была проведена постановка эпидурального катетера общепринятой методикой (контрольная группа).

Оценка эффективности и безопасности предлагаемой методики постановки эпидурального катетера проводилась на основании клинических данных (визуальное определение крови в катетере и проведение «тест-дозы» лидокаином 2%-1,5 мл для исключения попадания раствора местного анестетика в системный кровоток).

В основной группе не зафиксировано ни одного случая канюляции или повреждения эпидуральных вен, тогда как в контрольной группе кровь в катетере определялась в 7 случаях (17,5%).

Использование заявляемого способа в Амурском областном перинатальном центре позволило достичь несколько лечебных результатов.

1. Уменьшение вероятности повреждения эпидуральных вен и тем самым развития эпидуральной гематомы.

2. Уменьшение вероятности развития системной токсичности местных анестетиков.

Таким образом, техническим результатом использования изобретения является исключение травматичности при осуществлении эпидуральной анальгезии у юных рожениц, что позволяет безопасно осуществить процедуру.

Способ постановки эпидурального катетера при проведении эпидуральной анальгезии у юных рожениц, отличающийся тем, что проводят асептическую обработку и местную анестезию места пункции, вводят иглу Туохи №16-18G в сагиттальной плоскости между остистыми отростками L2-L3, удаляют мандрен после ощущения провала, присоединяют шприц низкого сопротивления с физиологическим раствором и продвигают иглу до потери сопротивления для физиологического раствора в шприце, отсоединяют шприц, затем вставляют в иглу катетер и продвигают его через иглу, к наружному концу катетера присоединяют шприц с 5-7 мм физиологического раствора, катетер медленно и непрерывно продвигают в краниальном направлении, при этом одновременно осуществляют инфильтрацию соединительной ткани эпидурального пространства вместе с эпидуральными венами физиологическим раствором, катетер устанавливают на глубину 4-5 см.

Эпидуральный катетер

Доктор Ханнс Харцманн, главный врач Олимпийской Сборной Германии по футболу, баскетбольного клуба Бавария Мюнхен. Дипломированный массажист, физиотерапевт, остеопат и хирург — cпециалист по консервативному и минимально инвазимному лечению позвоночника и повреждений мышечно-связачного аппарата. Ранее руководитель отделения хирургии позвоночника Университетской клиники г. Мюнхен Особености: уникальное сочетание специальных знаний и опыта работы с мышечно-связачным аппаратом в качестве практикующего массажиста и остеопата, а так же многолетний опыт проведения операций на позвоночнике в качестве хирурга.

Консервативные методики лечения позвоночника:

Необходимые предварительные исследования:

Для планирования процедуры рекомендуется представить соответствующие данные визуализации отдела позвоночника, подлежащего лечению (шейный отдел позвоночника, грудной отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника) в форме рентгенографии или компьютерной томографии (КТ) или, в идеале, магнитно-резонансной томографии (МРТ). Кроме того, в рамках планирования и перед проведением данного вмешательства в отдельных случаях рекомендуется пройти неврологическое обследование, которое, по возможности, позволит исключить последующие неврологические первопричины (боли). Кроме того, эпидуральное вмешательство с применением катетера не должно проводиться на фоне длительного/постоянного приема препаратов, разжижающих кровь (аспирин, плавикс, клопидогрел, маркумар или т.п.).

Лечение методом эпидуральной катетеризации по Рацу, как правило, осуществляется под так называемой аналгоседацией, проводимой коллегами-анестезиологами. Таким образом, перед осуществлением проводимого вмешательства необходимо составить соответствующий протокол анестезии и, при необходимости, провести дополнительные исследования.

Какие клинические картины в области позвоночника можно успешно лечить с помощью метода так называемой эпидуральной катетеризации?

Эпиневролиз и имплантация эпидурального катетера — это перспективные методы лечения в том случае, если по данным достаточно подробного обследования, причинами (заболевания) являются раздражение нервных корешков за счет их компрессии — например, материалом межпозвоночного диска — или дегенеративных процессов. Поэтому в дополнение к визуализационной диагностике рекомендуется провести дообследование, используя соответствующую схему инфильтрации (так называемой сегментарной перирадикулярной инфильтрационной терапии (ПРТ)). Таким образом можно очень хорошо выявить соответствующие сегменты позвоночника, что позволит достичь наилучшего терапевтического успеха при установке эпидурального катетера. Как правило, терапевтические возможности так называемой эпидуральной катетеризации выходят за рамки всего лишь одного сегмента или нервного корешка. Однако этот вариант возможен только в контексте оказания первичной медицинской помощи и имплантации катетера в первый интервенционный день.

Самой перспективной является имплантация эпидурального катетера при значительных протрузиях или грыжах межпозвоночных дисков, которые не требуют срочного микрохирургического/эндоскопического лечения. С другой стороны, установка эпидурального катетера категорически исключена при постоянных параличах или парестезиях, которые не удалось устранить после проведения ПРТ.

Особенно перспективным является лечение методом эпидуральной катетеризации и при так называемом постнуклеотомическом синдроме. Это боли, возникающие после проведенных операций на межпозвоночных дисках, с образованием соответствующих рубцов или с редицивирующим смещением межпозвоночных дисков, не требующие экстренного и повторного хирургического вмешательства. В данном случае это возможно. С помощью метода так называемой эпидуральной катетеризации можно легко и надежно удалять имеющиеся спайки в процессе так называемого невролиза.

Показания к проведению так называемого эпиневролиза с использованием катетера по Рацу:

Симптоматические протрузии межпозвоночных дисков и грыжи межпозвоночных дисков средней и высокой степени тяжести, сегментарные сужения межпозвоночных отверстий и спинномозгового канала, постнуклеотомический синдром или постдискэктомический синдром.

Как работает так называемый эпиневролиз с использованием катетера по Рацу?

С помощью нижнего эпидурального катетера можно подвести специальный промывочный катетер в спинномозговом канале с миллиметровой точностью, до самой причинной точки компрессии. При этом через отдаленный прокол и специальный мягкий зонд под управлением преобразователя изображений удается успешно продвинуть этот специальный катетер точно до уровня расположения соответствующей проблемы с межпозвоночным диском. При этом обычно возможно подвести и поместить катетер до уровня L1- L 2.

Принцип действия этих эпидуральных катетеров объясняется удалением так называемых спаек с помощью контролируемой «промывки» жидкостью и, как следствие, растворением слоев ткани. Кроме того, с помощью наконечника катетера можно целенаправленно лечить локальные и сильные воспалительные изменения в области нервных корешков, а также напрямую влиять на ткань межпозвоночных дисков — такую, как так называемый секвестр. При этом речь идет не о классическом эпиневролизе, а, скорее, о терапевтический подходе, позволяющем соответствующим образом «растворить» выпирающий наружу материал межпозвоночного диска. Раньше, кроме того, использовали также эффект так называемого ферментного препарата под названием «гиалаза». При этом гарантировалось, что материал межпозвоночного диска удастся «переварить» и, как следствие, разрушить. Из-за значительных осложнений мы соответствующим образом модифицировали нашу схему лечения, поддерживая только местный воспалительный «каскад» посредством интенсивной промывки физраствором и специальным противовоспалительным «коктейлем»; таким образом мы активизируем способность организма к самовосстановлению в той мере, что ему удается оптимальным образом уменьшить количество материала межпозвоночного диска и разрушить его.

Процедура эпидуральной катетеризации:

При проведении эпиневролиза пациента кладут на живот, и наши анестезиологи погружают его в легкий поверхностный наркоз с помощью метода так называемой аналгоседации. Впоследствии область вмешательства обильно промывается до стерильного состояния и покрывается стерильным покрытием. Точка входа расположена в расширении поясничного отдела позвоночника, в области нижней трети крестца. Здесь находятся анатомические входные ворота, так называемое крестцовое отверстие. После введения местной анестезии и установки специального зонда в эту точку входа, покрытую тонкой мембраной, можно проколоть, и под контролем рентгеновских лучей разместить эти иглы таким образом, чтобы можно было вставить катетер внутрь спинномозгового канала без каких бы то ни было осложнений. Затем катетер под контролем преобразователя изображения продвигается на 2 уровня — до обрабатываемого сегмента. Здесь повторно определяется высота/уровень с помощью контрастного вещества, позволяя выполнить эту процедуру локализации идеально. В отдельных случаях удается продвинуть катетер, например, в сегмент, расположенный более высоко, провести там соответствующую терапию, а затем переместить катетер на сегмент ниже, чтобы провести соответствующую терапию и там. Таким образом, можно одновременно лечить до трех сегментов за 1 сеанс. Соответственно, в последующие дни «заполнение» не может выполняться на остальных сегментах. Затем через специальную систему фильтров осуществляется промывание соответствующих нервных корешков или межпозвоночных дисков. Для этого мы вводим 2 мл наропина через фильтр для улавливания частиц. Затем проводится промывание 10 мл физраствора. В качестве противовоспалительного средства вводится кортикостероид (триам 10/40) без фильтра для улавливания частиц, а затем с помощью фильтра для улавливания частиц проводится промывание 2-3 мл наропина. В завершение вновь проверяется положение катетера, и катетер фиксируется в точке входа в кожу так называемым тяговым швом. При помощи большой по площади повязки катетер на спине закрывается соответствующим образом и в течение последующих 2 дней остается хорошо обложенным упругой подкладкой.

Сразу же после процедуры пациент должен оставаться в постели на протяжении одного-двух часов. Чуть позже можно без проблем вставать (поначалу с помощью медперсонала). Процедура, как правило, стационарная, и поэтому в течение двух суток важно наблюдаться у врача, чтобы предотвратить нежелательное смещение катетера. В первый послеоперационный день катетер осматривается в положении лежа на боку и заполняется в соответствии со схемой его заполнения. На второй послеоперационный день эта же схема повторяется, а затем катетер удаляется. В отдельных случаях может потребоваться удалить катетер уже в первый послеоперационный день из-за воспалительных изменений, а также анатомического сужения во избежание последующего механического раздражения.

После проведения так называемой терапии методом эпидуральной катетеризации пациент в течение 10-14 дней не должен испытывать высоких физических нагрузок. В некоторых случаях рекомендуется носить так называемый ортез для поясничной области. При необходимости следует начинать индивидуальную рекомендованную программу тренировок или реабилитации не ранее, чем через 10-14 дней после проведения вмешательства.

В отдельных случаях через определенный промежуток времени может возникнуть необходимость в повторном проведении эпиневролиза с применением эпидурального катетера для достижения — по возможности — оптимального неоперативного результата.

Терапевтические возможности и успехи эпидуральной катетеротерапии:

В целом, с помощью так называемого эпиневролиза и имплантации эпидурального катетера можно с большим успехом лечить протрузии и грыжи межпозвоночных дисков высокой степени тяжести малоинвазивным и только интервенционным путем. Таким образом, можно полностью отказаться от более серьезного хирургического вмешательства, если дело не дошло до сильно выраженного ощущения онемения и паралича. Шансы на успех этой эпидуральной терапии при соответственно хорошем предварительном обследовании и планировании составляют 80-90% для симптомов, описанных в данном тексте.

Индивидуальный профиль риска при проведении так называемого вмешательства с использованием эпидурального катетера ограничивается локальной точкой входа в области крестцового отверстия. Соответственно, речь идет об общем риске заражения хирургической инфекцией, особенность которой состоит в том, что микробы извне могут быть занесены через этот катетер в эпидуральное пространство. А значит, в отдельных случаях перед проведением интервенционного вмешательства может потребоваться проведение терапии антибиотиками широкого профиля.

CompuFlo Торакальное эпидуральное исследование

Традиционная техника снижения резистентности и установка грудного эпидурального катетера: рандомизированное исследование на частоту успеха

Традиционно потеря устойчивости (LOR) к воздуху или физиологическому раствору с помощью специального шприца с матовым стеклом. Это метод, используемый для определения эпидурального пространства, но частота отказов до 30% была сообщили об использовании этой техники для грудной эпидуральной анестезии. Эта частота отказов спровоцировала поиск новых методов для повышения успешности размещения. эпидуральная система — это устройство, которое использует анестезиологам и другим медицинским работникам возможность количественно определить и документировать давление на кончике иглы в реальном время. Запатентованная технология измерения динамического давления (ДПС) устройства позволяет ему обеспечивать объективная визуальная и звуковая обратная связь по давлению в тканях, которая позволяет анестезиологам определить эпидуральное пространство. Целью данного исследования является сравнение успешности из двух разных подходов грудного эпидуральное размещение.

Традиционная техника против использования CompuFlo: использование традиционной техники (потеря сопротивления) техника), эпидуральная игла продвигается через подкожные ткани с помощью иглы. стилет на месте до тех пор, пока кончик иглы не проходит в межостистую связку — это отмечается процедурным специалистом по увеличению сопротивления ткани (попытка инъекции в связочная ткань с высоким сопротивлением). Стилет или интродьюсер удаляется, а к втулке прикреплен шприц из матового стекла, наполненный 2-3 мл физиологического раствора с пузырьком воздуха эпидуральной иглы. Если кончик иглы находится внутри связки, осторожные попытки инъекции встретили сопротивление, и инъекция физиологического раствора невозможна. Игла затем медленно продвигается, миллиметр за миллиметром, с непрерывным или быстро повторяющимся попытки инъекции. Когда кончик иглы входит в заднее эпидуральное пространство, внезапный отмечается потеря резистентности, и физиологический раствор вводится легко. Как только кончик иглы пенопласт в эпидуральное пространство, эпидуральный катетер продевается через иглу и игла удалили, оставив катетер в эпидуральном рекламе. Техника CompuFlo дополняет эту базовую технику. Похож на традиционном техники, игла продвигается через подкожные ткани со стилетом на месте до тех пор, пока не будет введена межостистая связка, о чем свидетельствует повышение сопротивления ткани. После удаления стилета гибкую трубку из набора одноразовых трубок-шприц CompuFlo удаляют. прикреплен к втулке иглы вместо традиционного шприца из матового стекла. В шприц с жидкой помещается в устройство CompuFlo. Затем игла продвигается вперед. непрерывно с помощью, электронно измеряющим давлением в режиме реального времени, возможностей числовое значение (от 100 до 150 мм рт. ст.) на экране считывания. Когда кончик иглы входит заднее эпидуральное пространство, внезапная потеря сопротивления (связанная со потерей давление ниже 50 мм рт. ст. или 50% от начального давления). Давление необходимо выдержать не менее 5 секунд. Звуковой сигнал также сигнализирует об острой изменение давления.

• Торакальная эпидуральная анестезия

Тип вмешательства: Device

Описание: Thoracic epidurals will be administered using the traditional loss-of resistance technique.

Этикетка Arm Group: Traditional epidural group

Тип вмешательства: Устройство

Описание: Технология измерения давления для последовательной и точной идентификации грудного эпидурального пространства.

Этикетка Arm Group: CompuFlo эпидуральная группа

Критерии включения: — Возраст: от 18 до 70 лет — ИМТ: от 18 до 50 кг / м2 — Требуется обезболивание при крупных операциях на грудной или брюшной полости. — Требуется обезболивание при переломах ребер — Английский — первый язык испытуемого. — Должен быть в состоянии подписать информированное сообщение Критерий исключения: — Возраст: моложе 18 и старше 70 лет. — Должен быть свободен от серьезных пороков сердца — Беременные женщины — Заключенные — Противопоказания к грудной эпидуральной анестезии. — Аллергия или гиперчувствительность к местным анестетикам. — Невозможно письменное информированное сообщение