Интраоперационная установка внутреннего мочеточникового стента при лапароскопических вмешательствах

Интраоперационная установка внутреннего мочеточникового стента при лапароскопических вмешательствах

Кочкин А.Д. Интраоперационная установка внутреннего мочеточникового стента при лапароскопических вмешательствах. Вестник урологии. 2020;8(2):119-123. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-119-123

For citation:

Kochkin A.D. Intraoperative JJ-stent placement during laparoscopic procedure. Vestnik Urologii. 2020;8(2):119-123. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-119-123

С открытием новой рубрики журнала невольно возник вопрос о её названии. Несмотря на величие и мощь Русского языка, подобрать краткую и ёмкую формулировку, отражающую суть посредством классической филологии, трудно. В свою очередь, стремительное развитие цифровых технологий и повсеместное проникновение интернета пополнили наш лексикон новыми заимствованными словами. Некоторые из них прочно вошли в обиход благодаря возможности выразить мысль коротко, в одно слово.

Лайфхак — неологизм, означающий полезный, практический совет или хитрость, помогающие сэкономить время и силы. Термин взят из it-сленга в 2004 г. британским журналистом Д. О’Брайеном, который соединил слова «life» (жизнь) и «hack» (взлом) для обозначения набора ухищрений и трюков, облегчающих решение конкретной задачи [1]. Именно в этом и заключается идея — описание тех хирургических уловок, что сделают работу в операционной более комфортной.

Едва ли не большая часть всех урологических интервенций требуют того или иного вида дренирования мочевых путей, а внутреннее стентирование является одним из наиболее распространённых [2, 3]. Предпринимаемое лапароскопически интраоперационно, иной раз оно сопряжено с некими трудностями и подчас отнимает больше времени и сил, чем основной хирургический манёвр, превращая операцию в муку. Ниже описано собственное понимание и некоторые нюансы техники обсуждаемой манипуляции, которые, возможно, окажутся полезными.

Разделим процесс на два этапа: доставка стента к зоне интереса и, собственно, его позиционирование. Первый стандартен и не связан с характером вмешательства: пиелопластика или уретеролитотомия в средней трети — всё равно. Важен способ заведения дренажа в брюшную полость. Второй этап, напротив, находится в прямой зависимости от конкретной операции, а уровень, на котором вскрыт просвет мочевыводящих путей, имеет принципиальное значение. Именно он будет определять вектор стентирования: вверх — в лоханку, вниз — в пузырь.

Итак, стент может быть заведён в брюшную полость через рабочий порт или непосредственно сквозь толщу передней стенки живота через отдельный прокол; или «в сборе», когда дренаж на проводнике, или раздельно, этапно. Последнее подразумевает классическую пошаговую методику Сельдингера, когда сначала в просвет пиело- или уретеротомной раны проводят струну, по которой позже низводят саму трубку. Осуществляя любой из этих вариантов через троакар, хирург, как правило, вынужден «бросить» инструменты, чтобы работать двумя руками: одной проталкивать, другой — держать клапан порта открытым. Несоответствие внутреннего диаметра троакара и дренажа (или проводника) неизбежно приводят к утечке газа, ухудшению визуализации, а «закусывание» трубки или струны пружинным лепестком внутри порта — дело обычное и тоже не улучшает эргономику. с учётом всех перечисленных недостатков единственное достоинство доступа через отдельный прокол — возможность сохранить карбоксиперитонеум. Впрочем, преодоление толщи передней брюшной стенки нередко гофрирует полиуретан, усложняя дальнейшие манипуляции со стентом. Управление же его концом — непростая задача, решать которую зачастую приходится ассистенту: нужно захватить его инструментом, направить в просвет мочевых путей и протолкнуть внутрь. Отсутствие достаточной жёсткости и точки опоры, пружинящий эффект внутри живота, в сочетании с некоординированными действиями способны лишить бригаду достаточного количества нервных клеток. Более того, если оперировать вдвоём, без «человека на камере», то все три рабочие руки оказываются занятыми только одним и помочь, например, отсосом некому. Хирурги могут меняться местами, но суть проблемы не изменится и, кончено, в любом случае виноват будет ассистент.

Оставим за скобками разбор бесчисленных «tips & tricks» с иглами Вереша и Дюфо, тубусами разобранных лапароскопических инструментов и бранюлями, дилататорами Шилла и прочими, ибо каждый хирург выбирает то, что ему представляется наиболее подходящим.

Личный опыт проб и ошибок привёл к следующему: «JJ»-стент с открытым концом и его толкатель предустанавливаем на струне, гибкий конец которой идёт вперёд. Заводим собранное в просвет металлического бужа Алкена. Последний в наборе для перкутанного доступа нефролитолапаксии значится под номером «2», имеет наружный диаметр 12 Ch и беспрепятственно пропускает трубку 7 Ch. Проводим его вместе с внутренним содержимым в брюшную полость через 5мм порт и продвигаем к зоне предстоящего интереса. Стальной кожух предохраняет конструкцию от зажатия в клапане — его не нужно держать открытым — рука хирурга свободна. Разница диаметров собранного дренажа в «футляре» и внутреннего просвета троакара обеспечивает движениям свободу, а минимальные зазоры ограничивают потерю газа. Буж несёт каркасную и направляющую функции, позволяя подвести жёсткую конструкцию точно туда, куда нужно и, благодаря своей адекватной длине, оставить достаточную для последующих манипуляций часть снаружи. Но самое главное — он предоставляет возможность управления завитком, по меньшей мере, в двух плоскостях. Так, играя со стентом в его просвете «по вылету», пластичный кончик будет изгибаться на струне настолько, насколько он будет выдвинут: от прямой линии до полного завитка (рис. 1). А вращение этой железной трубки вокруг оси позволяет рулить на 360 градусов (рис. 2). Таким образом, передвигая стент в просвете кожуха вперёд-назад и крутя сам буж влево-вправо, можно пальцами одной кисти подобрать наиболее подходящий угол атаки и осуществить задуманное наиболее эргономично. свободной рукой хирург может выполнять тракцию или экспозицию, а безучастный к стентированию ассистент — обеспечить прекрасную визуализацию, аспирируя кровь и мочу. Кстати говоря, употребление бужа по его прямому «перкутанному» назначению, позволяет реализовать чрескожный пункционный доступ в любой точке живота и доставить стент по оптимальной траектории.

Возвращаясь к особенностям стентирования в зависимости от конкретного вмешательства, представим верхние мочевые пути в виде трёх этажей. самый высокий — операция на лоханке и / или верхней трети мочеточника, бельэтаж — средняя, а первый ярус — нижняя треть мочеточника. Теперь рассмотрим нюансы каждого из них и пойдём сверху вниз, приняв за аксиому правило соответствия диаметров: не стоит стараться пропихнуть дренаж 10 Ch через нитевидный мочеточник.

Внутрипросветное антеградное дренирование через рану лоханки или верхней трети мочеточника, пожалуй, самое простое. Видео, демонстрирующее этот вариант, доступно по ссылке https://youtu.be/1SxxGKg69a0.

Рисунок 1. При выдвижении стента вперёд, его кончик изгибается на мягкой струне благодаря памятиформы завитка
Figure 1. Pushing the «JJ- forward via bougie the optimal degree of bending of its tip can be chosen

Рисунок 2. Вращение самого бужа вокруг оси обеспечивает управление концом стента
Figure 2. The rotation of the bougie around his axis provides control of the end of the stent

Воспользовавшись способом доставки, описанным выше, кончик стента заводят в просвет, после чего, выдвинув проводник вперёд, низводят конструкцию «в сборе» вниз до тех пор, пока в поле зрения не появится толкатель. по извлечении струны позиционируют проксимальный завиток в лоханке. порой непонятное препятствие в нижней трети ставит под сомнение возможность этого манёвра. причиной может служить сдавление извне или конфликт с подвздошными сосудами, складка стенки пустого пузыря на уровне устья или стриктура мочеточника, нераспознанная до операции. Некоторых проблем можно избежать, заблаговременно пережав уретральный катетер и дав возможность мочевому пузырю наполниться и расправиться. Иногда помогает установка стента «вверх ногами», когда вперёд (в пузырь), идёт конусообразный почечный конец. Бывает, оказывается полезной замена дренажа на другой, меньшего или даже большего диаметра. Но необходимо помнить о том, что неоднократные тщетные попытки, реализуемые с маниакальным упорством и через силу, не принесут плода. Они, скорее, сопряжены с риском отсроченных осложнений в виде стриктур. Не следует форсировать: не проходит за препятствие — обрежьте стент выше оного. сделать это просто: нужно отсчитать метки на той части, что не вошла в мочеточник, и отрезать столько же с противоположного конца стента. Разумеется, спустя срок после операции, для его удаления придётся прибегнуть к уретероскопии. С другой стороны, если проблема в стриктуре, то без неё всё равно не обойтись, а если нет, то и не велика трудность. В конце концов от стентирования можно вовсе отказаться, а если характер вмешательства подразумевает обязательное дренирование — выполнить ретроградную нефростомию через раскрытую лоханку.

Средняя треть. Специфика стентирования на этом уровне заключаются в сложности заведения проксимального конца в лоханку, так как после низведения в пузырь струна удаляется, а память формы завитка затрудняет продвижение трубки по мочеточнику вверх. Облегчить эту манипуляцию позволяет такой приём. По той же методике, через уретеротомную рану, дренаж проводят вниз полностью. Именно полностью, так, чтобы его лоханочный кончик едва выглядывал из нижнего угла уретеротомии. Получается, что проксимальный завиток стента расправлен внутри просвета дистального отдела мочеточника. Захватив конец, одной рукой его проводят краниально за верхнюю границу раны, а другой — придерживают в натяжении за счёт контртракции сквозь толщу тканей. Задача — протолкнуть выпрямленный завиток выше уровня раны мочеточника, дальше он пойдёт как по «рельсам» (при условии, что мочевые пути не слишком расширены). Делают это мелкими порциями снизу-вверх, отсчитывая метки, дабы не загнать его слишком высоко и не вытащить пузырный конец. Вследствие выраженной дилатации при уретерогидронефрозе способ может не сработать, так как дряблые стенки широкого мочеточника не позволяют держать завиток расправленным. В таком случае, если ситуация тому способствует, стент заводят инструментом максимально высоко прямо через просвет мочеточника, а потом подталкивают шаг за шагом вверх. Если этот манёвр будет расценен рискованным или нереализуемым, то остаётся ещё один шанс. Нужно срезать часть завитка, сохранив лишь лёгкий его изгиб. Это позволит без труда достичь лоханки, а за счёт опоры на пузырный конец дренаж простоит достаточно долго.

Что касается нижней трети, то ситуация обратная: стент заводят ретроградно — через рану мочеточника вверх, в лоханку. Единственный «камень преткновения» — всё тот же мягкий конец завитка: как провести его вниз через жом устья? Ответ прост: никак. Нет завитка — нет проблем. Отрезав эту часть, дистальный конец дренажа прекрасно пройдёт в полость мочевого пузыря, а длины стента, окажется более чем достаточно. Видеоролик, демонстрирующий стентирование на уровне нижней трети доступен по ссылке https://youtu.be/6OnrV01-tnQ.

Безусловно, применение различных трубок-проводников для стентирования не является откровением: многие пользуются, например, кожухом разобранного лапароскопического инструмента. Тем не менее, предлагаемый вариант представляется оптимальным: буж обладает наиболее подходящими свойствами и по диаметру, и по внутреннему просвету, и по длине. Диаметр — достаточный для предотвращения сброса газа. Внутренний просвет позволяет не только провести стент, но и за счёт минимального зазора управлять его концом более прецизионно, по сравнению с широким кожухом рабочего инструмента. Длина же, вернее разница длин стента и бужа — основная, пусть и неочевидная, характеристика преимущества. Кроме описанных выше этапов, принципиальное значение имеет то, что происходит за кадром, вне брюшной полости, снаружи, у троакара. Так вот именно «вылет» бужа позволяет легко манипулировать и стентом, и струной, и толкателем вместе и по отдельности, причём делать это пальцами одной руки. Сочетание этих качеств и составляет лайфхак.

Решение типовых рутинных задач не отражает всех возможностей обсуждаемого способа.

Рисунок 3. Этапы стентирования правого мочеточника во время лапароскопической радикальной простатэктомии с широким иссечением шейки мочевого пузыря
Figure 3. Stenting stages of the right ureter during laparoscopic radical prostatectomy with wide excision of the bladder neck

Однако его модель комбинаторной конфигурации как нельзя эффективна в реализации нестандартных подходов. скажем, при необходимости стентировать мочеточник, устье которого попадает в линию швов уретроцистоанастомоза при широком иссечении шейки пузыря во время радикальной простатэктомии (рис. 3).

Имея одно и то же название и суть, каждая следующая, казалось бы, однотипная операция отличается от предыдущей тысячей нюансов, превращающих её в неповторимое вмешательство со своими особенностями. Здесь нет мелочей. Важно всё: и укладка пациента, и расстановка троакаров, и доступ, и. наличие в наборе инструментов бужа.

Список литературы

1. Шагалова Е.Н. Словарь новейших иностранных слов. М.: АСТ-Пресс Книга; 2017. ISBN 978-5-462-01845-9.

2. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Новиков А.Б. Современные возможности улучшения качества жизни пациентов с внутренними стентами. Урология. 2018;2:134–140. https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.2.134-140

3. Чернышева Д.Ю., Попов С.В., Орлов И.Н. Выбор метода и длительности дренирования чашечно-лоханочной системы почки после эндоуретеротомии у пациентов с ранее установленным нефростомическим дренажом и без такового. Экспериментальная и клиническая урология. 2018;1:60‒65. https://dx.doi.org/10.29188/2222-8543- 2018-9-1-60-65

Об авторе

Алексей Дмитриевич Кочкин – к.м.н.; ассистент кафедры акушерства и гинекологии

врач-уролог отделения урологии

тел.: +7 (910) 396-99-38

Для цитирования:

Кочкин А.Д. Интраоперационная установка внутреннего мочеточникового стента при лапароскопических вмешательствах. Вестник урологии. 2020;8(2):119-123. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-119-123

For citation:

Kochkin A.D. Intraoperative JJ-stent placement during laparoscopic procedure. Vestnik Urologii. 2020;8(2):119-123. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-119-123

alt=»Creative Commons License» width=»» />
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Техника установки мочеточникового стента

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях.

Восстановление пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям рутинно обеспечивается установкой наружного или внутреннего дренажа. Такие безусловные преимущества последнего способа, как простота установки, необязательность рентгенологического или ультразвукового контроля, отсутствие наружного дренажа и риска дренажной нозокомиальной инфекции, создают ему большую популярность среди практикующих урологов. В связи с этим внутреннее дренирование с успехом используется и рекомендуется многими авторами после эндоурологических манипуляций на верхних мочевыводящих путях, при выполнении реконструктивно-пластических операций на мочеточнике и лоханочно-мочеточниковом сегменте, радикальной хирургии мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Менее освещены в литературе проблемы дренажных осложнений. К недостаткам внутреннего дренирования следует отнести трудности или невозможность эндоскопической установки и удаления стентов при обструктивной патологии пузырно-уретрального сегмента, миграцию стента и неадекватное его позиционирование при установке без рентгенологического контроля. Конструктивное решение стента и системы доставки должно обеспечить легкость установки и удаления стента, а также препятствовать его миграции (Шкодкин С.В. и др., Осложнения стентирования мочевыводящих путей, с. 94-98).

Двухпетлевой (jj) мочеточниковый катетер-стент представляет собой эластичную трубку из ПВХ или полиуретана, имеющую пузырный и почечный концы, изначально свернутые в виде петель (завитков) для фиксации катетера-стента в соответствующих отделах мочевыводящих путей. Существует несколько методов его установки.

Так, в уровне техники известен способ установки мочеточникового катетера-стента — ретроградный (Стентирование для восстановления проходимости верхних мочевых путей, статья с сайта Общества интервеционных онкорадиологов, найдено из Интернет http://www.intervertor.ru/ru/downloads/stent%20ureterus.pdf. с. 6), включающий в себя трансуретральное введение мочеточникового катетера-стента на проводнике через устье мочеточника мочевого пузыря под контролем цистоскопа.

Недостатками данного способа являются необходимость полной прозрачности содержимого мочевого пузыря для обнаружения устья мочеточника, возможная травматизация мочеточника в области окклюзии, стриктуры или опухоли мочеточника, невозможность проведения катетера-стента при полной окклюзии просвета.

Наиболее широко используемый способ установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях — антеградный (Рудин Ю.Э. и др., Эндовидеохирургия при лечении обструкции пиелоуретерального сегмента у детей, Экспериментальная и клиническая урология, №4, 2014 г., с. 110-115; Стентирование для восстановления проходимости верхних мочевых путей, статья с сайта Общества интервеционных онкорадиологов, найдено из Интернет http://www.intervertor.ru/ru/downloads/stent%20ureterus.pdf, с. 10-11), включающий в себя введение в мочеточник пузырного конца двухпетлевого катетера-стента через место уретеротомии и проведение его до мочевого пузыря на проводнике, принятый нами за прототип. Уретеральный катетер проводят через дополнительный троакар в брюшную полость, а затем в просвет мочеточника в направлении мочевого пузыря. По катетеру вводят проводник (струну), после чего катетер удаляют. По струне в мочевой пузырь проводят пузырный конец двухпетлевого (jj) мочеточникового катетера-стента, проводник удаляют. Далее через разрез мочеточника проводят почечный конец катетера-стента до лоханки (без проводника).

Недостатком известного способа является необходимость проведения почечного конца катетера-стента с петлей (завитком) в лоханку без проводника, что значительно усложняет процедуру установки, увеличивает продолжительность установки, снижает вероятность правильного формирования петли катетера-стента в лоханке, а также повышает риск дополнительной травматизации мочеточника (увеличивается длина разреза мочеточника). Кроме того, при данном виде доставки мочеточникового катетера-стента в брюшную полость необходима установка дополнительного троакара.

Таким образом, существует потребность в способе установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях, заключающемся в простых, доступных и малотравматичных манипуляциях, позволяющих избежать характерных для данного типа дренирования осложнений.

Техническим результатом настоящего изобретения является упрощение способа доставки, точной установки и правильного формирования петли катетера-стента в лоханке мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях за счет использования проводника при проведении катетера-стента как в пузырном, так и в почечном направлении, отсутствие необходимости в установке дополнительного троакара.

Этот технический результат достигается тем, что предлагаемый способ установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях, включающий в себя введение в мочеточник пузырного конца двухпетлевого катетера-стента через место уретеротомии и проведение его до мочевого пузыря на проводнике, отличается тем, что проводник предварительно устанавливают в просвет мочеточникового катетера-стента, распрямляют его петли и обрезают проводник точно по длине катетера-стента с обеих сторон, в средней части катетера-стента, соизмеряя с местом уретеротомии, выполняют продольный разрез длиной 1-1,5 см, через этот разрез на проводник накладывают петлю из шовного материала, после проведения пузырного конца катетера-стента проводят его почечный конец до лоханки почки и вытягивают проводник за фиксированный к нему шовный материал из просвета стента.

На фиг. 1 схематически отображены основные этапы установки мочеточникового катетера-стента.

На фиг. 1А дан общий вид стандартного мочеточникового катетера-стента и струны проводника для его проведения. На фиг. 1Б — общий вид мочеточникового катетера-стента, имеющего разрез в средней части, с установленным внутрь проводником, к которому привязана нить для его удаления. На фиг. 1В проиллюстрировано удаление проводника из катетера стента и формирование петель на его почечном и пузырном концах.

На фиг. 2 представлен снимок обзорной урографии у пациента с установленным по предлагаемому способу катетером-стентом.

Способ осуществляют следующим образом.

В просвет стандартного мочеточникового двухпетлевого катетера-стента (1) устанавливают проводник (струну) (2) с целью распрямления петель катетера-стента. Проводник обрезают точно по длине катетера-стента с обеих сторон. В средней части катетера-стента выполняют продольный разрез (3) длиной около 1,5 см, соизмеряя с местом уретеротомии. В этом месте к проводнику накладывают петлю из шовного материала 3-4 см (4). Через один из рабочих портов катетер-стент заводят в брюшную полость. Далее с помощью манипуляторов пузырный конец катетера-стента заводят в просвет мочеточника через имеющийся разрез и проводят до мочевого пузыря. Почечный конец катетера-стента проводят до лоханки почки. Одним из манипуляторов петлю из шовного материала (4), привязанную к проводнику (2), подтягивают вместе с проводником (2) из просвета мочеточника, далее последовательно удаляют пузырный и почечный концы проводника из катетера-стента (1). Проводник (2) захватывают одним из манипуляторов и удаляют из брюшной полости через троакар. Контролем правильного положения катетера-стента является УЗИ и рентгенологическое исследование в первые сутки после операции.

Заявленное изобретение является новым, так как оно не известно из уровня техники.

Заявленное изобретение является промышленно применимым, так как оно может быть использовано в урологической практике.

Новыми в заявленном способе являются следующие моменты:

— проводник обрезают по длине катетера-стента с обеих сторон, что позволяет точно доставить пузырный и почечный концы стента в соответствующие органы;

— в средней части катетера-стента, соизмеряя с местом уретеротомии, выполняют продольный разрез длиной 1-1,5 см. Это необходимо для последующих фиксации и извлечения проводника;

— через этот разрез на проводник накладывают петлю из шовного материала, пузырный конец катетера-стента заводят в просвет мочеточника через место уретеротомии и проводят до мочевого пузыря, почечный конец катетера-стента проводят до лоханки почки и вытягивают проводник за фиксированный к нему шовный материал из просвета стента — это упрощает установку катетера-стента через разрез мочеточника и обеспечивает более точную установку петель катетера-стента в лоханку и мочевой пузырь, уменьшает продолжительность операции и снижает риск дополнительной травмы мочеточника.

Пример. Пациент Б., 66 лет.

Диагноз: Мочекаменная болезнь. Рентгеннегативный камень ср/3 правого мочеточника. Кисты левой почки. Сахарный диабет 2 типа.

Жалобы на момент поступления: тупые боли в поясничной области справа.

Anamnesis morbi: Мочекаменной болезнью страдает с 2011 года. В 2012 году выполнена пиелолитотомия слева. В феврале 2016 года возник приступ почечной колики справа, купированный консервативно. При обследовании выявлен камень средней трети правого мочеточника, кисты левой почки. На обзорной урограмме теней, подозрительных на конкременты, в проекции мочевых путей не выявлено. По данным экскреторной урографии имеется дилатация ЧЛС и мочеточника до ср/3 справа. При УЗИ определяется расширение ЧЛС и мочеточника до уровня камня (11 мм) на границе верхней и средней трети.

В плановом порядке пациент был госпитализирован в урологическое отделение МОНИКИ для оперативного лечения по поводу камня ср/3 правого мочеточника.

В общем анализе крови: гемоглобин 131 г/л, эритроциты 3,9 10 12 /л, лейкоциты 9,4 10 9 /л. В биохимическом анализе крови: креатинин 96 мкмоль/л, мочевина 8,5 ммоль/л. В общем анализе мочи: лейкоциты — все п/зр., эритроциты 10-15 в п/зр. Посев мочи: стерилен.

8.04.2016 года под ЭТН пациенту выполнена лапароскопическая уретеролитотомия в в/3 справа, камень удален единым блоком, в правый мочеточник установлен катетер-стент 6Ch 26 по предлагаемому способу. Мочеточник ушит узловыми швами (викрил 4-0). К месту операции установлен отводящий дренаж.

Время операции составило 125 минут, кровопотеря минимальная. При контрольной обзорной урографии на первые сутки после операции — положение катетера-стента (1) правильное, петли сформированы, миграции катетера-стента нет (фиг. 2).

Послеоперационный период протекал без особенностей, отводящий дренаж удален на 3е сутки после операции. Пациент выписан из стационара на 5-е сутки после проведенного лечения. Катетер-стент был удален амбулаторно через месяц. При контрольном УЗИ через 2 месяца после операции ЧЛС правой почки и мочеточник не расширены, конкрементов не выявлено.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет просто и точно установить мочеточниковый двухпетлевой катетер-стент при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях за счет использования проводника при проведении катетера-стента как в дистальном (мочевой пузырь), так и в проксимальном (почечная лоханка) направлении при отсутствии необходимости в установке дополнительного троакара. Способ позволяет снизить травматичность установки мочеточникового двухпетлевого катетера-стента и может быть использован в урологии для широкой категории пациентов, подвергающихся лапароскопическим операциям на верхних мочевыводящих путях.

Способ установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях, включающий в себя введение в мочеточник пузырного конца двухпетлевого катетера-стента через место уретеротомии и проведение его до мочевого пузыря на проводнике, отличающийся тем, что проводник предварительно устанавливают в просвет мочеточникового катетера-стента, распрямляют его петли и обрезают проводник точно по длине катетера-стента с обеих сторон, в части катетера-стента, расположенной между петлями, выполняют продольный разрез длиной 1-1,5 см, через этот разрез на проводник накладывают петлю из шовного материала, после проведения пузырного конца катетера-стента проводят его почечный конец до лоханки почки и вытягивают проводник за фиксированный к нему шовный материал из просвета стента.

Гидронефроз

Детская урология занимается диагностикой и лечением болезней и пороков мочеполовой и мочевыводящей систем у детей. На сегодняшний день, по экспертным оценкам, каждый четвертый ребенок в Российской Федерации имеет урологические проблемы. Именно детская урология нацелена на раннее выявление патологий и их лечение. Всем родителям надо помнить, что они должны быть очень внимательны к здоровью своих детей, ведь многие урологические заболевания зачастую начинаются без каких-либо явных симптомов. Если в раннем, детском возрасте своевременно не вылечить заболевания органов мочеполовой системы, то во взрослой жизни человек, может столкнуться с необратимыми процессами, которые лечить уже будет дорого и сложно, а иногда и невозможно.

Вашему ребёнку поставили диагноз: гидрорнефроз?

Предлагаем Вам краткий, но очень подробный обзор этого заболевания. Его подготовили сотрудники Детского уроандрологического отделения НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Вступление

2 см) стриктура мочеточника.
Возможные осложнения эндоскопических методов лечения связаны с осуществлением чрескожного доступа к почке (инфекция и кровотечение) и рассечением мочеточника (травма мочеточника, рецидивная стриктура, некроз, отрыв мочеточника, и кровотечение) возникают с частотой 1-25,7%.

Эндовидеохирургические операции

Лапароскопическая пиелопластика дает возможность выполнять ту же хирургическую процедуру, что и при открытой операции, при этом позволяет улучшить косметический эффект, значительно снизить уровень послеоперационной боли и уменьшить период реабилитации.
На сегодняшний день эффективность лапароскопической пиелопластики сопоставима с таковыми результатами при открытой операции.
К числу особенностей эндовидеохирургической методики относится вероятность конверсии – интраоперационный переход на открытый доступ, причины которой различны. Основной способ снижения частоты конверсий — полноценное обследование и отбор больных на операцию, выполнение данных операций квалифицированными хирургами. Все видеоэндоскопические операции проводят в специально оборудованных операционных (рис.1) с использованием специальных технических средств и инструментария. Для выполнения пиелопластики лапароскопическим доступом используются миниатюрные детские эндоскопические инструменты диаметром 3мм, 5 мм.
Кроме выполнения самой операции большое значение отводится дренированию почки в после операционном периоде. Средние сроки дренирования почки после лапароскопических операций от 4 до 8 недель.
Дренирование почки после операции может осуществляться путем установки внутренних (внутренний стент) или наружных трубок (уретеропиелостома, нефростома, пиелостома). Основным недостатком внутреннего дренирования является необходимость в проведении наркоза для удаления стента у детей, также при наличии внутреннего стента могут возникать рефлюкс по стенту (заброс мочи из мочевого пузыря в почку), симптомы нижних мочевых путей.

Рис. 1 Операционная с эндовидеохирургическим комплексом

Использование наружных, и в частности уретеро-пиелостомических стентов (рис. 2), позволяют избежать многих недостатков внутреннего дренирования, поскольку дистальный конец уретеро-пиелостомического стента может быть установлен до средней трети мочеточника (рис. 3), что позволяет избежать травмы уретеро-везикального соустья и развития симптомов нижних мочевых путей.

Рис. 2 Уретеропиелостомический стент.

Наружные, уретеро-пиелостомические стенты могут быть удалены в амбулаторных условиях без наркоза.

Короткий участок стента с отверстиями в мочеточнике, завиток в лоханке, часть стента без отверстий выходит через лоханку на кожу.

Рис. 3. Схема положения уретеропиелостомического стента.

Где можно вылечить детские урологические заболевания?

Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России является ведущим отделением института, в котором работают высококвалифицированные специалисты – д.м.н., профессор РУДИНЮрий Эдвартович и к.м.н. МАРУХНЕНКО Диомид Витальевич, врачи отделения, средний и младший медицинский персонал.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Установка стента в мочеточнике

Установка стента в мочеточник позволяет отводить мочу от почки по искусственному внутреннему коллектору расположенному внутри самого мочеточника. Один конец тонкой трубки вставляется в почку, а другой – в мочевой пузырь.

В Центре хирургии «СМ-Клиника» подобные операции выполняют квалифицированные урологи с применением современного оборудования. Мочеточниковый стент в зависимости от задачи устанавливается на длительное время – от нескольких недель до года.

Операция в «СМ-Клиника»:

Показания к операции

Мочеточниковый стент устанавливают при наличии острого или хронического сужения просвета мочеточников, что затрудняет нормальный отток мочи из почки и создает предпосылки для ее гидронефротической трансформации.

Стентирование мочеточника проводят в следующих ситуациях:

• некупируемый приступ почечной колики при мочекаменной болезни;
• наличие опухолей, сдавливающих мочеточник снаружи;
• посттравматические и постоперационные рубцовые сужения мочеточника.

Показания к операции

Предоперационная подготовка направлена на оценку общего уровня здоровья и определение локального статуса патологического участка. Благодаря тщательному обследованию, удается предельно точно спланировать ход операции и избежать возможных осложнений.

В рамках предоперационного обследования выделяются 3 этапа:

• лабораторный – проводится общеклиническая оценка мочи и крови, биохимическое тестирование крови, коагулограмма, определение ВИЧ-статуса, анализ на сифилис, гепатит В и С, подтверждение группы крови и резус-фактора;
• инструментальный – ультразвуковое сканирование или компьютерная томография мочевыделительной системы, флюорография, электрокардиография;
• консультативный – пациента осматривает анестезиолог-реаниматолог, уролог и терапевт.

Техника проведения операции

Установка стента в мочеточнике

Операция проводится под эпидуральным, масочным или внутривенным обезболиванием. Анестезиолог для каждого пациента подбирает оптимальную комбинацию и дозировку лекарственных препаратов последнего поколения. Это позволяет сделать обезболивание не только эффективным, но и безопасным.

Мочеточниковый стент представляет собой тонкую полую трубку, внутри которой имеется металлический проводник. Он поддерживает форму стента и предупреждает спадение его стенок в процессе установки.

Для установки стента проводится цистоскопия – через уретральный канал в мочевой пузырь аккуратно продвигается эндоскоп (металлическая трубка малого диаметра с камерой на конце). Это позволяет обнаружить отверстие, где мочеточник впадает в мочевой пузырь. Через это соустье стент вводится в мочеточник через цистоскопический канал. Как только стент будет установлен, металлический проводник извлекают. В результате концы стента закручиваются и фиксируют его положение. Операция завершается извлечением цистоскопа.