Техника введения назогастрального зонда

Техника введения назогастрального зонда.

Необходимо, чтобы врач установил доверительные отношения с пациентом либо с его родственниками. Доктор должен рассказать больному цель предстоящей процедуры и ознакомить его с тем, какую еду ему будут давать. Также врач должен рассказать про этапы предстоящей процедуры. Помещение следует заранее проветрить.

Следующим этапом подготовки к вводу зонда идёт измерение расстояния от горла до желудка. Для этого пациент должен сесть прямо. Потом врачу следует произвести измерение. Существует альтернативный способ рассчитать расстояние до желудка, для этого необходимо от роста человека отнять 100 см. Для того чтобы назогастральный зонд легко вошёл в желудок, его рекомендуется смочить в растворе «Фурацилина». Раствор разводится в соотношении 1 к 2000. Назогастральный зонд смачивается до нанесённой отметки. Далее следует положить больного на кушетку. Он ложится на спину. Под голову кладётся подушка. Необходимо сделать так, чтобы голова была чуть-чуть в наклон. Такое положение обеспечит свободный ввод зонда в носоглотку. На грудь пациента кладётся салфетка. Врач должен проводить данную процедуру в перчатках.

Введение назогастрального зонда.

1. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.
2. Обильно обработать слепой конец зонда глицерином (или другой водорастворимой смазкой).
3. Попросить пациента слегка запрокинуть назад голову.
4. Ввести зонд через нижний носовой ход на расстояние 15—18 см и попросить пациента наклонить голову вперед.
5. Продвигать зонд в глотку по задней стенке, предлагая пациенту глотать, если возможно.
6. Сразу, как только зонд проглочен, убедиться, что пациент может говорить и свободно дышать, а затем мягко продвигать зонд до нужной отметки.

Если пациент может глотать:

• дать пациенту стакан с водой и трубочкой для питья. Попросить пить мелкими глотками, заглатывая зонд. Можно добавить в воду кусочек льда;
• убедиться, что пациент может ясно говорить и свободно дышать;
• мягко продвигать зонд до нужной отметки.

Убедиться в правильном местоположении зонда в желудке:

• ввести в желудок около 20 мл воздуха с помощью шприца Жанэ, выслушивая при этом эпигастральную область, или
• присоединить шприц к зонду: при аспирации в зонд должно поступать содержимое желудка (вода и желудочный сок).

Завершение процедуры:

1. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки.
2. Помочь пациенту занять удобное положение.
3. Сделать запись о проведении процедуры и реакции на нее пациента.
4. Промывать зонд каждые четыре часа изотоническим раствором натрияхлорида 15 мл (для дренирующего зонда вводить 15 мл воздуха через отведение для оттока каждые четыре часа).

Кормление через назогастральный зонд.

Зонд опускается до уровня желудка. Следует не допустить, чтобы воздух попадал туда. Для этого воронка наклоняется и наполняется едой. Пища должна быть тёплой, ее температура должна быть 38-40 градусов. После того как воронка наполнена едой, ее постепенно поднимают вверх до того момента, пока пища не останется только в горлышке воронки. Далее воронка снова опускается вниз, до уровня желудка. Затем она наполняется пищей, процесс повторяется аналогичным образом. После введения всей пищи в зонд вливается кипяченая вода или чай.

После того как ввод пищи закончен и зонд промыт, на конец его нужно установить зажим. Далее убрать воронку. После конец зонда обернуть стерильной салфеткой или поместить в лоток, а можно зафиксировать на шее больного. Оставить в таком состоянии до следующего приёма пищи.

Протокол лечения пациентов с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта

Язвенные кровотечения (острые гастродуоденальные язвенные кровотечения – ОГДЯК) — осложнение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, симптоматических (стрессовых и НПВП-индуцированных) язв гастродуоденальной зоны.

Неязвенные кровотечения являются осложнением варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморрагического и (или) эрозивного эзофагита и гастродуоденита, разрывов слизистой эзофаго-кардиального перехода (синдром Меллори-Вейса), опухолей желудка и пищевода, синдрома Делафуа.

Диагностика.

Основными задачами диагностики у пациентов с гастродуоденальным кровотечением являются:

1. Верификация кровотечения из гастродуоденальной зоны;
2. Оценка степени кровопотери и тяжести состояния пациента;
3. Эндоскопическая диагностика локализации и характера источника кровотечения, интенсивности кровотечения, возможности эндоскопического гемостаза и вероятности рецидива кровотечения.

Клинический диагноз гастродуоденального кровотечения устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (наличие в анамнезе язвенной болезни, приема НПВП, цирроза печени, онкопатологии пищевода и желудка; указание на факт гематомезиса, мелены, эпизоды коллаптоидного состояния), данных физикального (симптомы кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, симптомы кровопотери) и лабораторного исследования (определение уровня гемоглобина и гематокрита), выделения крови и ее дериватов по назо-гастральному зонду.

Оценка тяжести кровопотери.

Степень кровопотери

Дефицит ОЦК, %

Клинические признаки

Картина красной крови

I степень

Ортостатическая тахикардия (↑ЧСС > 20 в мин)

II степень

(средней тяжести)

+ ортостатическая гипотензия (↓ АДсист >15 мм рт. ст.)

III степень

(тяжелая)

Артериальная гипотензия 80 < АД сист < 100 мм рт. ст.

Тахикардия > 100 в мин

Тахипноэ > 25 в мин

IV степень

(крайне тяжелая)

Артериальная гипотензия АД сист < 80 мм рт. ст.

Тахикардия (ЧСС> 120 в мин)

Тахипноэ (ЧДД> 30 в мин)

Примечание: в ситуациях, когда имеется несоответствие клинических признаков и картины красной крови следует ориентироваться на показатели, в наибольшей степени отличающиеся от нормы.

Все пациенты с верифицированным гастродуоденальным кровотечением подлежат госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации.

В отделении анестезиологии и реанимации пациентам с гастродуоденальным кровотечением устанавливают назогастральный зонд, осуществляют венозный (центральный венозный) доступ, катетеризируют мочевой пузырь.

Все последующие диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне одновременной инфузионной заместительной терапии. Оценка степени кровопотери и определение программы инфузионной заместительной терапии проводятся совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом.

Стратегия заместительной терапии острой кровопотери

Степень

кровопотери

Объем инфузий по отношению к дефициту ОЦК

Фактический объём

инфузии, мл

Качество инфузии

(соотношение компонентов)

I

Кристаллоиды (80%)+коллоиды (20%)

II

Кристаллоиды (60%) + коллоиды (20%) + СЗП (20%)

III

Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) +

СЗП (30%) + эр. масса (20%)

IV

Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) +

СЗП (25%) + эр. масса (25%)

После восполнения ОЦК уровень гемоглобина должен быть выше 100 г/л, гематокрита – выше 30%. Переливание эритроцитарной массы производится из расчета, что 1 доза эритроцитарной массы повышает уровень гемоглобина на 10 г/л.

Эндоскопическая диагностика и эндоскопический гемостаз.

Перед проведением ЭГДС обязательным является промывание желудка через назогастральный зонд «до чистой воды».

В процессе ЭГДС верифицируется локализация источника кровотечения, его характер, интенсивность кровотечения, при остановившемся кровотечении – вероятность его рецидива.

Противопоказанием к ЭГДС при гастродуоденальном кровотечении является агональное состояние больного — крайняя степень нарушения жизненных функций организма больного; решение о невозможности выполнения ЭГДС принимается совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом.

В случае диагностированной кровопотери легкой степени лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки пациента; при среднетяжелой и тяжелой кровопотере состоянии больного показано применение анестезиологического пособия (внутривенный или эндотрахеальный наркоз) в процессе выполнения ЭГДС и проведения эндоскопического гемостаза.

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном язвенном кровотечении.

Оценка локального гемостаза при гастродуоденальном язвенном кровотечении проводится по классификации J.A. Forrest:

Ia – продолжающееся артериальное кровотечение

lb – продолжающееся венозное или капиллярное кровотечение

IIa – кровотечение остановилось, четко видимый тромбированный сосуд в крае или дне язвы

lIb – кровотечение остановилось, имеется плотно фиксированный сгусток в дне язвы

IIc — кровотечение остановилось, гематин в дне язвы

III — отсутствуют признаки состоявшегося кровотечения, наложения фибрина в дне язвы.

В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную.

При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib) показано применение комбинированного эндоскопического гемостаза при сочетании следующих методов:

1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина;

2. аргоно-плазменная коагуляция;

При остановившемся кровотечении (Forrest IIa, IIb) с целью профилактики рецидива кровотечения применяют методы превентивного эндогемостаза: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция, орошение нитратом серебра, эндоклиппирование (в моноварианте или в комбинации).

При эндоскопической картине Forrest IIc проведение превентивного эндогемостаза не показано.

На основании клинико-эндоскопической оценки определяется степень риска рецидива кровотечения. Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:

а) кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени на момент госпитализации;

б) эндоскопическая картина Forrest la, lb, IIa;

в) размеры язвенного дефекта в желудке более 2,5 см, в двенадцатиперстной кишке – более 1,5 см.

После применения эндоскопических методов остановки кровотечения или превентивного эндогемостаза проводится динамический эндоскопический контроль. Повторные ЭГДС выполняются вне зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков рецидива кровотечения. При высоком риске рецидива кровотечения повторные ЭГДС (и – при необходимости – эндогемостаз) выполняются каждые 2 часа. При низком риске рецидива кровотечения повторная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд.

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном неязвенном кровотечении.

Продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка:

При видимом дефекте стенки вены во время эзофагогастродуоденоскопии проводится инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы; эндоскопическое лигирование кровоточащей вены пищевода при варикозе III степени и достаточном наполнении вен.

При невизуализированном дефекте стенки вены пищевода или желудка, при невозможности выполнения эндогемостаза производится установка зонда Блэкмора.

Остановившееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: эндоскопическое лигирование вен пищевода при варикозе III степени; при сочетанном варикозном расширении вен пищевода и желудка в первую очередь выполняют лигирование вен желудка, затем — вен пищевода.

Метод эндоскопического гемостаза при кровотечении из опухолей желудка, разрывов слизистой кардии, синдроме Дьелафуа выбирается врачом-эндоскопистом сообразно конкретной клинической ситуации. Контрольная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд (в случае, если не установлен зонд Блэкмора).

Консервативное лечение.

Консервативное лечение пациентов с гастродуоденальными кровотечениями включает в себя: заместительную терапию острой кровопотери (см. выше), введение ингибиторов желудочной секреции, системную гемостатическую терапию.

Терапия ингибиторами желудочной секреции включает в себя введение эзомепразола, омепразола по схеме: 80 мг в/в болюсно, затем — в виде инфузии 8 мг/час в течение 72 часов; затем переход на таблетированные формы данных препаратов в дозировке 40 мг/сут.

Обязательным компонентом системной гемостатической терапии является транексамовая кислота в дозировке до 2 г/сут.

Хирургическая тактика.

Основа хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной и неязвенной этиологии – консервативный гемостаз на фоне динамического эндоскопического контроля и эндогемостаза.

Показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства является продолжающееся кровотечение (в том числе и рецидивное) при неэффективности эндоскопических методов гемостаза (для кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – при неэффективности гемостаза на фоне установленного зонда Блэкмора). Интенсивная терапия по подготовке к экстренному хирургическому вмешательству проводится на операционном столе, являясь элементом анестезиологического пособия.

Однократный рецидив кровотечения в стационаре не является прямым показанием к экстренной операции. Обоснованным в такой ситуации будет повторное выполнение эзофагогастродуоденоскопии с проведением эндоскопического гемостаза на фоне активной противоязвенной, гемостатической терапии.

Срочная операция выполняется в течение 24-48 часов после первичного эндоскопического гемостаза больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением при наличии объективных признаков сохраняющегося на фоне консервативного лечения и эндогемостаза высокого риска рецидива кровотечения. Необходимость и возможность выполнения срочной операции определяется следующими критериями: наличие язвенного анамнеза, наличие других осложнений язвенной болезни, тяжестью состояния больного по общесоматическому статусу с учетом возраста и сопутствующей патологии. Срочная операция проводится на фоне компенсации постгеморрагических расстройств после предоперационной подготовки.

Объем оперативного вмешательства при гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением – дистальная резекция 2/3 – ¾ желудка с удалением или экстерризацией кровоточащей язвы.

Объем оперативного вмешательства при неязвенных кровотечениях (продолжающееся кровотечение при неэффективности эндогемостаза), а также при продолжающемся язвенном кровотечении у пациентов крайне высокого операционного риска – гастро- (дуодено-) томия с прошиванием кровоточащих сосудов на протяжении.

Техника установки зонда блэкмора

Сегодня лечение и профилактика осложнений портальной гипертензии (ПГ) – актуальная проблема современной гепатологии. Прежде всего это связано с ростом заболеваемости диффузными поражениями печени, которые являются основной причиной ПГ. Широкая распространенность по всему миру внесла гепатит в список наиболее опасных социально-значимых заболеваний [1, 2].

Наиболее грозным и самым частым осложнением гипертензии в портальной системе является кровотечение из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка [5]. Именно пищеводно-желудочные геморрагии являются доминирующей причиной смерти у больных циррозом печени (ЦП). Смертность от первого кровотечения из ВРВ пищевода составляет 50–60 %, а при декомпенсированной функции печени достигает 76–80 % [4].

В настоящее время для лечения и профилактики кровотечений из (ВРВ) пищевода и желудка при ПГ используют медикаментозные, эндоскопические, эндоваскулярные и хирургические методы гемостаза. Разнообразие методов лечения подтверждает неудовлетворенность их результатами [8]. Основной целью является поиск малоинвазивных методов, позволяющих лечить и проводить профилактику портальных кровотечений. На сегодняшний день накоплен большой опыт применения малоинвазивных эндоскопических вмешательств при кровотечении из ВРВ пищевода, но тем не менее до конца не изучены опасность и возможные осложнения методов, их влияние на появление вторичного варикоза [6].

Эндоскопическое склерозирование (ЭС) ВРВ пищевода впервые описали в 1939 г. C. Crawford и Р. Freckner. И лишь в 70-х гг. ХХ века Jonston, Raschke, Pajuet опубликовали сведения, полученные на большом числе клинических наблюдений. С тех пор и было начато интенсивное внедрение в клиническую практику ЭС, что связано с развитием и совершенствованием эндоскопических установок [10, 14].

Используемые склерозанты имеют различные механизмы действия и различный уровень осложнений. Выбор склерозанта может быть самым различным и зависит от способа его введения. В США наиболее часто используются производные жирных кислот (5 % раствор морруата натрия, 5 % раствор этаноламинолеата) и 3 % раствор тетрадицилсульфата натрия (тромбовар). В Европе и России наиболее популярен 0,5–1 % раствор полидоканола (этоксисклерола). Но в некоторых странах с ограниченными экономическими ресурсами продолжают использоваться абсолютный этанол (несмотря на риск образования изъязвлений и стенозов пищевода после его применения), гипертонические растворы глюкозы и натрия хлорида из-за их относительной дешевизны. Нет определенного вещества, доказавшего своего преимущества перед другими [6].

Существует два способа ЭС ВРВ пищевода: интравазальный, паравазальный. При интравазальном введении склерозанта (при котором склерозирующее вещество вводится в просвет вены) его действие на образование внутрисосудистого тромба вследствие воспалительной реакции интимы вены и развитии соединительной ткани на месте тромбированного варикозного узла. Паравазальный способ ЭС (при котором склерозант вводится в субмукозный слой) вызывает рубцевание паравазальной клетчатки с последующим сдавлением ВРВ пищевода. Существует несоответствие мнений относительно преимуществ интра- и паравазального использования склерозантов [10]. Паравазальный способ эндоскопического склерозирования хорошо зарекомендовал себя вследствие более низкого уровня осложнений в отличие от интравазального. В последние годы подавляющее число исследователей полностью отказались от интравазального тромбирования, так как эта методика несла за собой большое количество тяжелых осложнений, таких как гнойный и некротический тромбофлебит, перфорация пищевода, медиастинит [6].

В настоящее время склеротерапия по мнению A.S. Wright и L.F. Rikkers (2005) остается методом «первой линии» в лечении кровотечений из ВРВ как пищевода, так и желудка [15]. При кровотечении из BPB желудка методика ЭС в настоящее время не всегда возможна вследствие несовершенства эндоскопической техники. Добиться гемостаза удается в случае локализации источника в непосредственной близости от «кардиальной розетки». При выявлении варикозных узлов преимущественно в субкардиальном отделе желудка и на дне желудка, ряд авторов отдает предпочтение операции гастротомии с прошиванием варикозных вен [4]. Отмечено также, что использование метода ЭС в отношении ВРВ желудка связано с большим числом осложнений: язв, перфораций, рецидивов кровотечений, в 37–53 % случаях. Причиной около 50 % кровотечений в ближайшем периоде после вмешательства являются язвы слизистой оболочки после склеротерапии [9]. В отличие от язв пищевода, которые ограничиваются слизистой, после склеротерапии ВРВ желудка развиваются глубокие подслизистые некрозы. Тем не менее ЭС продемонстрировала высокую эффективность в отношении гемостаза в 90–95 % случаев, что говорит о наиболее перспективном ее использовании при кровотечениях из ВРВ пищевода [3].

Улучшение результатов лечения и профилактики кровотечений из ВРВ связано с началом использования метода эндоскопического лигирования (ЭЛ), предложенного в 1985 г. G.V. Stiegmann. ЭЛ быстро позволяет достичь желаемого эффекта, более безопасно и легче переносится пациентами. С помощью лигирующего кольца, захватывающего перивазальные ткани, происходит прекращение кровотока по ВРВ пищевода, развитие асептического воспаления, язвообразование с последующим рубцеванием [7].

Установлено, что при струйном кровотечении из вариксов лигирование достоверно эффективнее склеротерапии. Анализ отдаленного периода свидетельствовал, что в течение месяца после вмешательств рецидивы кровотечений наблюдались у 17 % больных после ЭЛ и у 33 % пациентов после склеротерапии. Летальность в течение первого года наблюдения в группе лигирования была значительно ниже – 5 % сравнительно с 29 % после склерозирования [6].

А.Г. Шерцингер (2003) указывает, что ЭЛ нужно проводить при ВРВ пищевода, т.к. наложение их на ВРВ желудка технически сложно, а порой невозможно ввиду анатомических особенностей, а также приводит к образованию язв желудка в зоне наложения латексных колец на 1–2 сутки после процедуры и последующему кровотечению. Причиной язвообразования является раннее отторжение некротизированных узлов со слизистой желудка, связанное с агрессивным действием соляной кислоты и влиянием желудочной перистальтики [10].

Целесообразность сочетания ЭЛ и ЭС обусловлена тем, что с одной стороны склеротерапия наиболее успешна для лечения варикозных вен небольших размеров. ЭС больших стволов требует значимого объема склерозанта и увеличивает количество постсклеротических изъязвлений. С другой стороны, ЭЛ идеально подходит для лечения больших вариксов, но имеются определенные трудности при аспирации небольших вен [6].

Осложнения при ЭЛ встречаются значительно реже. Язвы на месте отторгнутых лигированных вен более поверхностные по сравнению с подобными после ЭС. Они затрагивают только слизистый и подслизистый слои, мышечный слой при этом не повреждается [10]. Поверхностные язвы, образующиеся в результате ЭЛ, быстро эпителизируются. Положительным моментом при применении ЭЛ является также отсутствие образования стриктур пищевода. Субъективные ощущения в виде дисфагии, ретростернальных болей и субфебрильной температуры не имеют значимой выраженности и, как правило, беспокоят пациентов в течении нескольких дней [10, 12].

Цель работы – сравнительный анализ результатов лечения больных с варикозным пищеводно-желудочным кровотечением в условиях Республиканской больницы № 2 – Центра экстренной медицинской помощи (г. Якутск) с использованием эндоскопических методов (ЭЛ и ЭС).

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 195 пациентов с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка и портальной гипертензией, находившихся на лечении в Республиканской больнице № 2 – Центре экстренной медицинской помощи г. Якутска за период с 2005 по 2012 гг. Больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 50 пациентов, в лечении которых по экстренным показаниям использовали эндоскопические технологии – лигирование и склеротерапию. У 8 больных проводили сеансы эндоскопической склеротерапии. При этом у данных больных отмечалось ВРВ пищевода I степени. В качестве склерозанта использовали 1 % раствор этоксисклерола. Техника склеротерапии включала пара- и интравазальное введение склерозанта. У 42 пациентов проводили сочетанное эндоскопическое лечение: первые сеансы были представлены эндоскопическим склерозированием, а последующие, начиная с 2-го и с 3-го – эндоскопическим лигированием. Группу сравнения составили 145 пациентов, которым проводили традиционное лечение, основанное на установке зонда-обтуратора, консервативной терапии и хирургических вмешательств.

Техника склеротерапии включала пара- и интравазальное введение склерозанта. За одну процедуру вводили от 2 до 11 мл, на каждый венозный ствол приходилось от 4 до 8 мл. В 26 (52 %) наблюдениях одновременно склерозировали 2 вены. После введения склерозирующего вещества интравенозно 33 (66 %) раза во время сеанса формировали паравазальную полиглюкиновую «муфту» (2–10 мл). У 25 (50 %) пациентов первично склерозировали все ВРВ (1–3 ствола). Однократное введение склерозанта оказалось достаточным в 4 наблюдениях при умеренно выраженном процессе. 4 (50 %) пациентам потребовались повторные (1–3) сеансы. При планово-отсроченной ЭС на фоне устойчивого гемостаза промежуток между 1-й и 2-й манипуляцией в среднем составил 5,2 суток. При последующих сеансах ЭС период между сеансами уже был 4,8. При первом рецидиве кровотечения в стационаре выполняли срочную ЭС вены в ближайшие часы.

Метод ЭЛ использовался при ВРВ пищевода и желудка II–III степени и локализации вен выше зубчатой линии пищевода. При продолжающемся кровотечении выполнялось отсроченное лигирование после предварительного гемостаза зондом-обтуратором Сенгстакена‒Блекмора. При выполнении процедуры использовали лигатор НХ-21L-1 фирмы «Olympus», состоящий из рабочей части с блоком управления и набора нейлоновых петель MAJ-339, или лигирующее устройство фирмы «Wilson-Cook Medical Inc.». За один сеанс ЭЛ (в зависимости от выраженности ВРВ) накладывалось от 5 до 10 лигатур.

Группы оказались сопоставимы по полу, возрасту, функциональному состоянию печени, а также по среднему уровню показателей, отражающих тяжесть кровопотери и активность основного патологического процесса (табл. 1). Отмечено преобладание пациентов класса Child-Pugh В (52,0 %) в основной группе и больных класса Child-Pugh С (66,2 %) в группе сравнения. Наименьшее количество пациентов оказалось в числе класса Child-Pugh А (6,0 и 2,8 % соответственно). Отмечено незначительное преобладание пациентов класса Child-Pugh С в группе сравнения 96 (66,2 %) и класса Child-Pugh B в основной группе 21 (41,0 %).

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке результатов консервативного лечения в группе сравнения без использования эндоскопических технологий выявлена высокая частота развития рецидива кровотечения – 79 (54,5 %) против 9 (18,0 %) в основной группе и случаев летальности – 48 (33,1 %) против 4 (8,0 %) основной группы (табл. 2).

ПОСТАНОВКА ЗОНДА СЕНГСТАКЕНА-БЛЕКМОРА

Установка зонда Сенгстакена-Блекмора является важной лечебной процедурой, осуществляется в экстренных случаях, когда кровотечение из варикозных вен пищевода угрожает жизни пациента. В настоящее время эту манипуляцию используют, как правило, временно перед эндоскопической склеротерапией или лигированием кровоточащих варикозных узлов.

Рис.36. Зонд Сенгстакена-Блекмора

Показания:

· Профузное кровотечение из варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка.

Противопоказания:

Анестезия:

· Не требуется. Иногда применяется орошение гортани 10% раствором лидокаина.

Оснащение:

1. Зонд Сенгстакена-Блекмора.

2. Шприц 20 или 50 мл.

3. Кровоостанавливающие зажимы (2 шт).

4. Анестезиновая мазь или вазелиновое масло.

5. 10% раствор лидокаина.

7. Стерильные перчатки.

9. Тонометр для измерения артериального давления.

Положение:

Техника выполнения:

1. Желательно постановку зонда осуществлять в палате интенсивной терапии или в реанимации, но это не значит, что зонд нельзя установить в больницах, где нет этих подразделений.

2. Наденьте перчатки. Проведите желудочное зондирование и эвакуируйте желудочное содержимое.

3. Проверьте целостность баллонов зонда, наполняя их воздухом. Затем удалите из них весь воздух и обильно смажьте весь зонд вазелиновым маслом или анестезиновой мазью.

4. Попросите пациента наклонить голову вниз и проведите зонд через нос к глотке.

5. Попросите пациента сделать глоток, и в момент глотания проведите зонд по пищеводу до появления желудочного содержимого (крови).

6. В момент продвижения зонда по пищеводу попросите пациента не задерживать дыхание.

7. При появлении желудочного содержимого, в желудочный баллон из шприца введите около 100 мл воздуха и зажмите порт баллона, если при раздувании желудочного баллона у пациента появятся боли, это означает, что зонд находится в пищеводе. В этом случае откачайте воздух и проведите зонд дальше примерно на 10 см и наполните баллон снова.

8. Потяните зонд на себя до чувства сопротивления и добавьте еще 150 мл воздуха.

9. Пищеводный баллон соедините с манометром для измерения артериального давления.

10. Резиновой грушей тонометра нагнетайте воздух в пищеводный баллон и доведите давление в нем до 25-45 мм рт. ст. и зажмите порт баллона.

Рис.37. Тампонада варикозно расширенных вен пищевода зондом Сенгстакена-Блекмора

11. Зонд Сенгстакера-Блемора можно оставить на трое суток при продолжающемся кровотечении.

12. Если кровотечение остановилось, через сутки откачайте воздух из обоих баллонов, но при этом зонд не удаляйте.

13. Если в течение последующих 24 часов кровотечение не возобновится, зонд можно удалить.

Осложнения и их устранение:

1. Перфорация пищевода при раздувании желудочного баллона внутри пищевода. Показана операция.

2. Повторное кровотечение вслед за удалением зонда. Показано повторное введение зонда Сенгстакена – Блекмора или другие методы гемостаза (лигирование, склерозирование кровоточащих узлов).

3. Беспокойство и боли за грудиной требуют введения анальгетиков и седативных средств.